Totální endoprotéza kyčelního kloubu

1. Kyčelní kloub – anatomie

Kyčelní kloub je kloubem kulovým a spojuje dolní končetinu s pánví. Konkrétně tedy artikuluje hlavice stehenní kosti s jamkou kosti kyčelní. Kyčelní klouby jsou nosnými klouby trupu a udržují rovnováhu vzpřímeného trupu. Jsou oproti ramennímu kloubu poměrně stabilní mimo jiné díky silnému kloubnímu pouzdru, které je zpevněno mohutnými vazy. Jsou to také klouby, ve kterých se pohybuje dolní končetina vůči trupu. Pohyblivost končetiny je dána vrozenou morfologií kloubních struktur, silou a průběhem vazů kloubního pouzdra a napětím okolních svalů.

V základním postavení kloubu je možné provádět tyto pohyby:

• Flexe (ohyb) – zhruba 120 stupňů (zvýší se při unožení)
• Extenze (zanožení) – pouze cca 13 stupňů
• Abdukce (unožení) – cca 40 stupňů
• Addukce (přinožení) – cca 10 stupňů za osu
• Zevní rotace – cca 15 stupňů (zvýší se při flexi na cca 45st.)
• Vnitřní rotace – cca 35 stupňů (zvýší se při flexi na cca 45 st.)

Zatížení kyčelního kloubu je dané statickým tlakem tělesné hmotnosti a dynamickým tahem okolních svalů. Výsledná zátěž pak působí na nosné části kloubu a přenáší se na hyalinní chrupavku, u které může při zvýšeném či nesprávném tlaku dojít k jejímu poškození. Pokud je příčina poškození uvnitř kloubu, bývá pohyb v kyčli omezen dle tzv. kloubního vzorce. Nejdříve je omezena vnitřní rotace, následně zanožení, přednožení a vnitřní rotace. Tohoto vzorce bývá často využíváno při diagnostice poruch kyčelního kloubu.

Pohyb v kyčelním kloubu vykonávají svaly kyčelní a stehenní. Svalů v této oblasti je poměrně velké množství, zmíním tedy pouze zjednodušené schéma s hlavními představiteli. Rozdělit můžeme svaly na přední skupinu, zadní skupinu a svaly pelvitrochanterické, které dělají především zevní rotaci kloubu. Nejvýraznějším představitelem svalů přední skupiny kyčle je sval bedrokyčlostehenní, jehož hlavní funkcí je tzv. flexe – přednožení dolní končetiny (dále např. čtyřhlavý sval stehenní a sval krejčovský). Zadní skupinu reprezentují svaly hýžďové, které vykonávají extenzi kyčelního kloubu – zanožení.

2. Co je to TEP, indikace, předoperační příprava

Totální endoprotéza kyčelního kloubu je operační metoda, při které dochází ke kompletní výměně kloubu. Jedná se tedy o náhradu jak jamky kyčelního kloubu, tak i hlavice kosti stehenní. Nejčastější indikací TEP je pokročilá artróza kloubu, méně často pak zlomenina v oblasti horního konce stehenní kosti, nádorové postižení kyčelního kloubu, či reimplantace – výměna uvolněné endoprotézy. Mezi obtíže, které přivádí pacienty k operaci jsou úporné bolesti v oblasti třísla, boku, občas vyzařující do stehna. Bolesti bývají startovací, po dlouhé chůzi, v pokročilých stádiích artrózy i klidové, noční. Dále si pacienti stěžují na omezení rozsahu pohybu, nestabilitu kloubu, pocit přeskakování v kyčli. Každý pacient musí být kvalitně vyšetřen a jeho stav individuálně vyhodnocen - na základě RTG snímků, klinických testů a subjektivních obtíží pacienta se rozhoduje, zda se bude jednat o léčbu farmakologickou + rehabilitační nebo operační (TEP kloubu). V případě, že se rozhodne o operační léčbě, následuje předoperační vyšetření, které zajišťuje praktický lékař (laboratoř – krev, moč, RTG srdce a plic, zubní vyšetření, gynekologické u žen) vždy na základě požadavků ortopeda a anesteziologa. V rámci předoperační přípravy je dobré zajistit si francouzské či podpažní berle a natrénovat chůzi s těmito pomůckami. Opět platí, že v čím lepším stavu a fyzické kondici budete před operací, tím lépe a rychleji se budete hojit, regenerovat a navracet zpět do aktivit běžného dne. Počítejte také v rámci plánováním s jistým pohybovým omezením, které vás po operaci několik týdnů bude čekat. V rámci samotné hospitalizace byste v ideálním případě měli být přijati a edukováni všeobecnou sestrou, lékařem, který se o vás bude starat během hospitalizace, anesteziologem, který s vámi projedná možnosti anestezie během operace a fyzioterapeutem, který vás informuje o předoperační i pooperační rehabilitaci.

3. Typy implantátů, operační přístup, životnost náhrady

Druhy endoprotéz dělíme dle toho, jakým způsobem jsou do těla implantovány na cementované, necementované a hybridní. Cementované náhrady (jamka i dřík jsou fixovány kostním cementem) umožňují časnější rehabilitaci a dřívější možnost zatížení operované končetiny, ovšem při větším zatížení se rychleji opotřebovává a její náhrada je poměrně komplikovaná. Z tohoto důvodu je ve většině případů implantovaná starším pacientům, u kterých není očekávána výměna endoprotézy a její nadměrné zatížení. U necementované náhrady dochází k pomalejšímu ukotvení implantátu, tudíž operovanou končetinu není možné po operaci plně zatížit. Snese vyšší mechanickou zátěž a je snáze reoperovatelná, tudíž je vhodná pro mladší a aktivnější pacienty. Stále častěji se používá hybridní endoprotéza, kdy jamka je připevněna bez cementu a dřík pomocí kostního cementu. K výrobě náhrad jsou nejčastěji používány sloučeniny chromu a kobaltu, titan, polyethylen, keramika. Životnost endoprotéz se obvykle pohybuje mezi 15 – 20 lety dle vybraného materiálu a následné míry zatěžování a opotřebování.

4. Den operace, časná RHB

Operace je provedena v celkové nebo epidurální anestezii, dle rozhodnutí anesteziologa a trvá zhruba 90-120 min. Probíhá většinou v poloze na zdravém boku, na boku operované končetiny tedy bude vyveden po operaci drén a sterilně zakrytá jizva. Po dobu hospitalizace budete pravděpodobně nosit kompresní punčochy jako prevenci trombózy a otoku. Po operaci budete převezeni na oddělení JIP, kde již můžete zahájit rehabilitaci v podobě dechových cviků a drobných pohybů končetiny na lůžku, také jako prevenci TEN (tromboembolické nemoci). Budete zapolohováni vleže na zádech, operovaná dolní končetina bude nastavena v mírném unožení, mezi končetinami bude polštář, aby nedocházelo k překřížení končetin a noha bude jištěna proti vytočení zevně. Další den je pacient většinou převezen na standardní lůžkové oddělení, kde zahajuje časnou rehabilitaci pod dozorem terapeuta. Cílem této rehabilitace je prevence TEN (tromboembolické nemoci), snižování otoku, zlepšování rozsahu pohybu v kyčelním kloubu a zlepšování celkové kondice. To vše by mělo vést k samostatnosti a soběstačnosti pacienta, který může být následně propuštěn do domácí péče. Začíná se cviky v rámci lůžka, edukací pacienta, které pohyby a polohy smí či naopak nesmí provádět, druhý až třetí den dochází k vertikalizaci do stoje, poté k nácviku chůze o berlích. V okamžiku, kdy je pacient jistý a stabilní, trénuje se chůze po schodech. Stehy se vyndávají z rány zhruba 12-14 den po operaci. Pokud je rána dobře zahojena, můžete zahájit péči o jizvu dle pokynů fyzioterapeuta.

5. Antiluxační zásady, rizika

Zhruba 3 měsíce po operaci je nutné dodržovat tzv. antiluxační zásady, abychom snížili riziko vykloubení. V rámci dodržování těchto zásad je nutné vyhnout se následujícím pohybům:

• Flexe v kyčli nad 90 stupňů – vyvarovat se tedy předklonům ve stoji i v sedu, sedu v nízkém/ příliš měkkém křesle, přitahování kolen k hrudníku, dřepu
• Zevní rotace v kyčli – nevytáčet špičku nohy směrem ven
• Překřížení operované dolní končetiny přes osu těla nebo přes druhou končetinu

Již první hodiny po operaci na tyto zásady myslete zejména během přetáčení na lůžku – mezi stehny budete mít vložený velký polštář nebo klín, který nežádoucím pohybům pomůže zabránit. Na všechny rizikové pohyby je nutné dávat pozor po celou dobu hospitalizace, ale i v rámci následné domácí péče. Je proto vhodné zajistit si pomůcky, které vám bezpečné fungování v rámci běžných denních aktivit velmi usnadní. Bezpečí a pohodlí v rámci koupelny a WC vám pomůže zajistit například nástavec na WC, sedák na vanu (zamezí flexi v kyčli nad 90st), madla do vany a protiskluzové podložky. K nadměrné flexi či rizikové vnější rotaci by mohlo také dojít například při oblékání ponožek, obouvání bot nebo při podávání předmětů ze země. Je dobré dopředu myslet i na takové drobnosti a naučit se je provádět pomocí náhradních pohybových mechanismů, pořídit si vhodnou obuv, nebo si pořídit pomůcky – navlékač ponožek, nazouvák bot, případně si zakoupit tzv. podavač předmětů.

Dodržováním antiluxačních zásad výrazně snížíte riziko vykloubení endoprotézy, které by bylo indikací k reoperaci. Nejčastější příznaky vykloubené náhrady jsou bolestivost, omezená hybnost, zevní rotace v kyčli a zkrat končetiny.

6. Propuštění z nemocnice, domácí RHB